先打个比较应景的比方,如果爆发甲级传染病,如同韩国影片《Flu》中描述的场景,封城隔离的情况下,是否需要用原子弹夷平整个城市,彻底断绝后患?如果把肿瘤细胞比喻成感染病毒的人群,消融就是那颗原子弹。如果你是总统,该如何决策。 首先,你必须了解疫情到了什么程度,是只局限于一座城,一个省,还是已经遍布全国了。相对应的就是非小细胞肺癌NSCLC(以下简称肺癌)的临床分期,I期意味着病毒(癌细胞)只局限于城内,II期代表扩散到省,III期以后那就祖国江山一片红了。很明显,只有I期肺癌适合用原子弹这么极端的方法来解决局部问题。当然作为决策者,你最希望把这座城彻底从地球上抹去,那就需要手术,把这座城连带周边的县,甚至整个省切割送往外天空。事实也确实如此,相关报道表明,手术治疗依然是早期肺癌治疗的金标准,IA期肺癌手术后5年生存率高达80%,IB期73%,而消融治疗相关的数据只有50%和30%。所以首先要记住,能手术一定要争取手术,特别是现代微创外科技术飞速发展,我们上海市胸科医院已经可以做到2公分一个小切口实施肺癌根治手术,围手术期死亡率低于0.5%。不要担心全身麻醉,现代麻醉意外的发生率低于十万分之一,甚至小于麻醉师自己过劳猝死的风险。扔原子弹这种极其不负责任的做法,只适用于高龄,肺功能差,或合并其它严重并发症无法手术的肺癌患者。也许磨玻璃病变将是个例外,原因我们下文中将有详细分析。 作战方案确定后,接下来就要选择到底用那种极端武器了。你的国防部长(医生)向你汇报的选项包括:立体定向放射SBRT,射频消融(radiofrequency ablation RFA),微波消融(microwave ablation MWA),冷冻消融(cryoablation),不可逆电穿孔(irreversible electroporation IRE)你一定很反感他卖弄术语,请说人话。上述不明觉厉的武器简单分为两类,SBRT属于放疗范畴,余下的就是我们今天要接受的主角消融技术了。SBRT曾经一度很风光,当年美国打击伊拉克就是用的这一狠招,避免地面部队直接接触,实施以导弹为主的远程空中打击。据说每天按了些按钮,一大群飞弹持续几个月的狂轰乱炸,就把萨达姆的精锐国民卫队全灭了,而且打击面积还覆盖了伊拉克全境,顺便拔除了一些海外的据点(区域淋巴结)。某专家迫不及待的总结了辉煌战果,叫嚣着要挑战外科治疗的老大地位。东拼西凑罗列的战果显示:SBRT治疗肺癌三年存活率95%,手术治疗只有79%!SBRT完胜。然而所有的外科大夫表示,are you kidding me? 请问您罗列的外科手术是哪里的外科医生做的,3年生存率才79%?我们黑非洲的手术结果也比这强,come on,为了抬高自己,没有那么黑外科医生的。而且我们是彻底把敌人送到外太空,您的方法表面上寸土不生,据说萨达姆把武器都埋沙漠底下了,人员也化整为零,散在人民群众中,等待死灰复燃,果然不久我们就听说了ISIS的故事。SBRT被打回原形,目前只局限于有严重的合并症,无法手术的老年患者,而且越来越多的受到消融技术的挑战。消融技术可以比喻为美军总结伊拉克战争教训,升级而成的斩首行动。全面战争将无可避免的伤及平民,SBRT可导致放射性肺炎等三级以上副作用,发生率高达10%-30%,风险甚至高于外科微创姑息性楔切手术。精准的斩首行动最大限度的避免平民伤亡,而且可以反复实施打击,也适合于流窜到其它地区的恐怖分子,是肺部转移性肿瘤理想的解决方案。涉及到具体的斩杀方案,可以是60-100度高温的热弹(RFA,MWA),两者能量来源有所区别,小编作为医学生,物理知识比较匮乏,简单理解成原子弹和氢弹的区别吧。两者比较起来,MWA可以做到多弹头,覆盖面积更广,我相信你会喜欢,这也是我们治疗组的选择。另一种消融方法cryotherapy听着比较浪漫,如同冰雪奇缘中的场景,把整个城市用-40到-160低温冰冻起来,把癌细胞变成石化的安娜公主,说实话我总是担心她在真爱的力量下会复活,虽然据说人遇到真爱的概率可以忽略不记。IRE就相当于机关枪扫射了,据说把癌细胞身上上打几个洞后都活不了,有点太小看癌细胞了,目前的结果也证实了小编的担心,复发率高于30%,还处于试验阶段,不推荐。现在假设你一咬牙决定用原子弹坚壁清野,下一个问题是炸多大的区域才保险,你一定容易理解在封城的周围留下缓存地带的重要性,画这个圈责任重大,画小了瘟疫死灰复燃,画大了滥杀无辜。数据表明,最终摧毁的面积/封城(肿瘤)的面积>4,治愈率达到96%。我相信,上述的经历对你来说是个痛苦的抉择,简单总结,对早期肺癌,手术是金标准,如果因为年龄过大,有严重的合并症,才考虑消融或SBRT。对于晚期肺癌,有消融结合化疗的初步报道,中位生存期由1.5年,延长到2年。相信后续会有很多结合靶向或免疫治疗的数据,拭目以待。那么有没有特别适合消融治疗的肺部肿瘤呢?有的,肺部转移瘤和磨玻璃病变。先说肺转移癌,肺部是最常见的肿瘤转移部位,而且往往表现为多发的结节。前期研究表明,对于某些来源的转移瘤,如肠癌,肾癌等,如果原发病变治疗超过2年,转移结节小于5个,局部治疗5年生存率可以到达51.5%。传统手术治疗,对正常肺组织损伤较大,特别是对位置比较靠近肺门的病变,如果需要做段切或叶切,就有些得不偿失了。消融技术完美的体现出微创,精准,可反复操作的优势,是转移瘤的首选治疗方式。最后说下大名鼎鼎的GGO磨玻璃病变,随着低剂量螺旋CT肺癌筛查技术的普及,临床上发现了大量的GGO。医疗界对它的态度也从宁可错杀一千也不放过一个,转向过度诊断过度的自我反省。所谓的纯GGO,病理切片上表现为肺泡壁上一层癌细胞,没有血管长入,和人体间好似签署了澶渊之盟,不越雷池半步(不突破基底膜),这就是所谓的原位癌(adenocarcinoma in situ AIS)。GGO进展为浸润性癌的概率,也就是辽国打破澶渊之盟的概率在5-10%之间,杯具的是现在没有任何办法可以预测它是否会进展。我相信你会象所有南宋皇帝一样陷入深深的忧虑,是否要先下手为强,一劳永逸的解决问题。特别是当周边还有夏,蒙古等势力虎视眈眈(多发GGO)。有一点是可以肯定的,要么不出手,一旦我方先撕毁条约,必须是有100%把握的灭国之战,不能给对方任何翻盘的机会,对GGO我们有把握出手吗?简单的说,对小于1公分的纯GGO应该还是有的,因为它只是一层癌细胞,没有形成三维立体结构。简单的说,你可能看过日本广岛原子弹幸存者的回忆录,给我影响深刻的一段回忆是:“当时我还是个孩子,在汽车里,一道白光过后,我晕了过去,醒来发现自己被压在一堆死人中,全车人只有我活了下来”。如果肿瘤是三维立体的结构,外周死亡的癌细胞会自然形成防护墙,导致热传导效率下降,肿瘤细胞残存可能。消融治疗实质性结节,2年复发率高达26%,证明了这一点。对GGO而言,由于只是一层癌细胞,相当于把人拉出来排成一排,然后高射炮轰击,电视上恐怖分子处决人质时的画面,失手的概率几乎为0。目前临床上对于小于1公分的纯磨玻璃,特别是多发磨玻璃,不主张手术治疗。鉴于仍有一定的复发概率,如果你是个特别纠结的人,小小的GGO导致你寝食难安,消融是很好的选择,同时有效避免了反复CT检测导致的伤害。最后敲黑板总结:消融的适应症:1. 小于1公分的纯GGO2. 肺转移性肿瘤3. 无法耐受手术的肺癌,姑息治疗
随访是疾病治疗过程的重要组成部分,也是我国现有医疗条件下较薄弱的环节。以肿瘤治疗为例,理想的术后随访旨在早期发现复发转移,并能够采取积极的治疗手段。NCCN(美国国立综合合癌症网络National Comprehensive Cancer Network )指南建议的肿瘤随访内容包括:1. Current disease status疾病现状2. Functional/performance status功能状能PS评分3. Medication (including over-the-counter [OTC] medications and supplements) 用药记录,包括患者自行购买服用的药物4. Comorbidities (including weight and tobacco/alcohol use) 合并症治疗,如糖尿病,冠心病等5. Prior cancer treatment history and modalities used肿瘤治疗史6. Family history家族史7. Psychosocial factors心理评估8. Assess weight and health behaviors that can modify cancer and comorbidity risk5. 健康生活模式指导,如体重控制,戒烟戒酒,加强锻炼等医院现有的随访模式,以电话随访和门诊随访为主,医患双方都无法满意,医院方面随访效率低下,耗费人力物力,而且无法全面收集所需信息。患者方面感觉出院后无法和医院建立强关联,完全无法获得正确的生活指导信息。在此背景下,我们推出了“小科随访机器人”它集收集、提醒、监测、分析于一身通过与家里的电视机相连监控指导患者康复的整个过程在医生和在家的患者间建立起强关联具体实施过程模拟患者在医院住院期间的流程,建立家庭病房的模式,如早晚查房机器人定时发出语音提醒邀请患者走近近行人脸验证验证成功后进入查房界面屏幕上显示通过人脸检测到的心率值接着会提醒测量体温,进入随访问卷查访功能尽量还原在医院时的查房采用一问一答的形式完成 生活质量表等相关问卷采集机器人整理资料并上传,由后台人工智能自动评分,反馈医生康复运动指导机器人定时提醒做康复运动患者进入入康复视频界面跟着医生提供的康复视频做康复运动机器人录制患者的运动后台分析所捕捉到的动作姿势生成康复报告并上传患者可以在手机端观看反馈医生也可随时查看此报告小科实时监测患者家里PM2.5,VOC等环境数据及时报警提醒患者采取相关预防措施吃饭时间要求拿出手机将饭菜拍下发送给小科小科为你记录你的饮食小科机器人分析你的食物中的能量为你更健康的康复饮食建议随访提醒,提醒患者下次门诊随访时间,患者也可以在当地按医生要求复查相关项目,将影像资料等通过小科上传到相关数据库,转发医生端进行评估,方便外地患者随访,节约医生门诊资源。“小科随访机器人”的后台是相关的具有4V特征的专病大数据库,volume 大量,通过和保险公司,体检中心,社区医院的深入合作,收集全国范围内相关患者的数据。Velocity 实时,医生可以通过小科实时监控患者家里环境指标,患者当日的运动饮食数据,甚至于当下的心情。Variety多维度, 以肺癌为例,小科在患者体检发现肺结节后即可介入,收集患者影像资料,易感基因,家庭PM2.5,VOC等环境数据,指导患者CT随访时间,实现个体化预防和筛查。如需手术,患者将住院病历上传,提供术前检查,手术记录,手术病理等资料,小科和主刀医生共同制定随访计划。出院后,小科按制定的康复随访计划严格监督患者执行情况,同时收集记录患者日常饮食,康复运动,家庭环境等数据,做到包括时间多维度和空间多维度的数据收集。Veracity真实性,传统的电话随访很难保证数据的真实性,小科作为一名中立的观察者,更能客观的反映患者的实际康复情况,特别是心理康复情况。4V大数据库可以协助医生通过机器学习等AI分析,建立更精准的患者复发预测模型,真正实现个体化治疗。大量Volume: Big data doesn‘t sample; it just observes and tracks what happens 实时Velocity Big data is often available in real-time 多维度Variety Big data draws from text, images, audio, video; plus it completes missing pieces through data fusion 真实性Veracity需要参加的患者,可以挂号:上海市胸科医院 肺癌早筛专题门诊(每周四上午),或者谭强主任专家门诊(每周四上午,周六上午)
肺部“小结节”有个高大上的学名叫SPN(Solitary Pulmonary Nodule孤立性肺结节),它的定义可以简单总结为4S(和修车无关)Single 单发Spherical 球形Surrounded(by pulmonary tissue) 被肺组织包绕Scribed-circum 边界清晰给你张图感受一下另一个需要强调的关键特性是大小,SPN定义是3公分以下,大于3公分的肺部阴影有个更霸气的名字叫Mass(肿块),恶性概率超过85%,会有一群外科医生盯着要给你开刀,不属于我们今天要讨论的范畴。除了看大小,颜值更重要。SPN按CT影像学特征可细分为实性结节,部分实性结节和磨玻璃结节GGO(Ground Glass Opacity)三大类,CT随访方案差异很大。在进入主题前,需要些知识储备。请允许小编先结合些让人心惊胆颤的病理学术语,试着给你解释下CT报告上那些让人云里雾里的描述。现在需要点想象力,首先请你想象一只葡萄串形状的气球,那就是你的肺组织,正常情况下充满气体,CT射线完美通过,在影像上不留任何痕迹。所谓原位癌是在肺泡内表面有一层癌细胞,如同气球表面涂上一层油,油层和气球表面有着清晰的界限。油层增加了气球壁对射线的CT射线的吸收,CT影像上会出现淡淡的肺泡结构影像,如同浴室里用的磨玻璃,这就形成了大名鼎鼎的磨玻璃结节。原位癌是个很奇妙的存在,它在肺泡组织内依靠组织液渗透获得营养生长,但是又和肺组织有着泾渭分明的界限,如同和人体签署了澶渊之盟,恪守诺言不侵犯边界(肺上皮细胞附着其上的基底膜)。顺便提一句,鉴于原位癌这种平行宇宙式的存在,血液检测是很难诊断和监测的,在痰液中才有可能找到它的蛛丝马迹。和平有时会被打破,某个癌细胞受到外部刺激,获得了新的基因突变,恶性程度增强。为了争夺更多的资源,它所作的第一步就是突破基底膜,如同草原民族突破长城大举入侵中原。首先被突破的地方,癌细胞由原来的一层变为多层立体结构,由原来的二维生存状态转化成三维,对你来说将是噩梦的开始,图画上的魔鬼成真了。此时的肿瘤由一层油变成了肉球,肺泡内的空气成分减少,实质性成分增加,表现在CT影像上就是所谓的密度增加。肿瘤的快速生长需要充足的营养供给,正所谓大军未动粮草先行,癌细胞会分泌相关生长因子构建毛细血管网络,表现在CT影像上就是所谓的可见血管长入。鉴于长城不可能一下子全被突破,总有个沦陷区和大后方并存的过渡阶段,CT影像表现为磨玻璃区域和白区(literally一片白)共存,我们称为部分实性结节。如果突破基底膜距离较小,小于5毫米,一切还在可控范围,属于微浸润癌,手术治疗治愈率100%和原位癌相同。顺着上面的栗子,你就很容易理解什么是实质性结节了,癌组织突破基底膜距离超过5毫米,我军防线全面溃败,加急战报上就改称为浸润性癌了。大好河山沦陷,美丽了葡萄变成油腻的肉丸,CT射线完全吸收,影像表现为具有经典4S特征的白色恐怖存在。需要强调的是,为了描述方便,我们把上面三种结节串起来描述,实际临床实践很少看到这种经典的完整的进展过程。根据癌细胞不同的恶性程度,有些一出现就是“油面筋塞肉”,有些患者和癌细胞的澶渊之盟可以维持终生。因此,三种SPN的随访原则也是截然不同的。敲黑板进入正题,SPN应该如何随访,到底多久复查一次CT?再罗嗦一句,CT本身可导致肺癌。资料显现,如果按目前“砖家”推荐的“一年一次”胸部低剂量螺旋CT进行肺癌普查,每发现的108个肺癌患者中,就有1位是由CT辐射导致的肺癌。由此目前国际肺癌筛查指南上明确规定,只有肺癌高危人群(年龄55-75岁,吸烟30包年,戒烟15年以下),才建议一年一次低剂量螺旋CT检测。我们先说说实性结节,我猜你一定会说,都“油面筋塞肉”了,还随访个鬼,赶紧开刀去吧。问题是油面筋里塞的一定是肉吗?社会经验告诉我们,大多数情况不是。需要再次强调,大小很重要。2-3公分实性结节,恶性概率50%,确实没必要随访,马上找你的外科医院安排活检,明确诊断。实性结节<0.8公分,恶性概率小于1%,要对自己有信息,一年一次复查CT,连续两年即可。需要精细随访的其实只是0.8到2公分这一段,如果该患者属于肺癌高危人群,标准可适当扩展为:年龄>50吸烟>=20包年包含下列任一高危因素:氡气接触史砒霜,铬,石棉,镍,镉,铍,硅土,柴油烟,煤烟职业接触史其他肿瘤病史,特别是化疗放疗史肺癌家族史肺纤维化和慢性阻塞性肺病建议PET-CT检测,如果结节标准摄取量SUV(standardized uptake value)比周围正常肺组织高,即可考虑肺癌诊断,而无需顾及绝对数值。需要特别强调的是PET对小于8毫米的结节,没有鉴别诊断意义。对于肺癌中危和低危人群,小编建议的随访方案(月为单位):1,3,6,9,12,18,24WHY?先听小编给你介绍个高大上的概念,肿瘤倍增时间。可能会有些颠覆你的认知,不论多大的肿瘤其实都是由一个癌细胞突变而来,一个变两个,两个变四个,按2*N次幂分裂增长,正所谓星星之火可以燎原。倍增时间指的就是肿瘤细胞翻一倍所需要的时间。临床实践发现,浸润性癌的倍增时间区间为30-400天,平均倍增时间为半年。如果观察两年没有变化,良性概率高达99.9%。简单总结,实性结节只有大小在0.8-2公分段,才需要2年内多次重复CT复查。对于部分实性结节,很可能处于由原位癌向浸润性癌过渡阶段,只要超过0.6公分,即主张积极处理。之所以还要以0.6公分为界,主要是顾及到血管和细支气管重叠影对诊断的影响。鉴于还有炎症可能,常规先静脉抗炎治疗两周,再复查CT,如果增大或无改变,建议创伤性活检明确诊断,必要时胸腔镜微创手术。需要重点讨论的是GGO磨玻璃结节。先说一个坏消息,医学界对GGO治疗和随访原则尚无定论,你跑了几家大医院,见了不同专家,会得到多个不同建议。你需要解决的问题本质其实是“澶渊之盟”到底能维持多久?看看电视里天天吵成一团的政治家和宏观经济学家,你或许会理解医生的难处。简单一句话:无法预测。有一点是基本明确的,虽然纯GGO原位癌的概率高于80%,还是有20%概率为感染等良性病变。所以公认的第一次复查时间是三个月,记住除非有明确的感染症状,不主张抗炎治疗。三个月后如果GGO缩小或消失,证明为良性病变,警报解除;如果增大,建议马上手术;如果无改变,后续如何随访,就众说纷纭了。你或许会说,那不简单,建立大数据库呀。然后脑子里会闪过一串诸如阿发狗,机器学习,模型算法,云计算等大词。恭喜你,答对了。虽然小编作为个苦逼的医学生,和你一样对这些大词一无所知,但是多年的临床实践提示小编,医学正逐步由基于模式的循证医学时代,步入基于算法的精准医学时代。那么为了预测GGO原位癌是否向浸润性癌转变,我们需要收集哪些数据?溯本求源,癌症的本质是一种基因病,导致基因突变的原因可粗略的分为先天因素和后天因素两大类。临床上常见一些年轻的多发GGO患者,证明了先天易感基因的存在。后天的因素中除了CT辐射外,最重要的要数中国人民的老朋友PM2.5了。PM10颗粒会被上呼吸道的防护机制挡住,PM0.5直接入血,祸害全身,只有PM2.5可以达到并停留在肺泡,直接作用于原位癌细胞,刺激诱发新的基因突变,增强侵袭性,进展为浸润性癌。因此,真正的肺癌大数据库,需要收集整合患者先天肺癌易感基因,个体化PM2.5暴露量,痰液游离DNA监测随访,CT影像,家族史,疾病史等多维度信息,通过AI机器学习精确定义肺癌高危人群,实施个体化的肺癌预防和防护。在未来的某一天,也许你会忽然接收的一个短信:“亲爱的用户,根据你近期的PM2.5暴露量以及痰液检测指标,建议你就近进行低剂量螺旋CT检测,并将影像数据上传数据库,以便你的专业医生对比进展”这是“爱肺计划”的目标,欢迎来上海市胸科医院肺癌个体化筛查专题门诊咨询,每周四上午门诊2楼。下课前总结:实性结节随访两年,部分实性结节马上手术,磨玻璃结节需要个体化筛查和随访祝大家健康,远离肺结节本文系谭强医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
胸科医院谭强主任开展基于可穿戴设备,戴在脸上的空气净化器Clarite,肺癌个体化筛查和预防专题门诊,免费发送设备,具体介绍如下:Clarite雾霭茫茫,不再恐慌Clarite是什么,口罩?空气净化器?都太Low了,是服务。个体化肺病预防和筛查服务,精细化肺病康复随访服务。生为天朝子民,这些名词一定很熟悉:雾霭,PM2.5,肺癌,慢阻肺(COPD),哮喘……..够了,不用你提醒我们那些悲催的事实,给个解决方案,不然就滚犊子!怎么办?带(戴)Clarite!No!那么恐怖,我有N99,既好看又便宜。善意提醒您一下,戴N99一定要和面部紧密贴合,只要有那么一丝缝隙,无孔不入得PM2.5和病毒依然会入侵你得肺,再好的滤网(你还常常忘了更换)其有效率直接下降30%。相比之下,Clirate是百级正压层流呼吸器。说人话好吧,百级是空气洁净度标准,洁净度是指洁净空气中空气含尘(包括微生物)量多少的程度。Clarite选用具有288历史的Hollingsworth&Vose公司滤网,全世界顶级医院的手术室和层流室(化疗后百细胞跌到300以下的患者必需光顾的保护室),大多采用改公司的滤网。PM2.5滤过率?too young too nave,Clarite的滤过目标是PM0.5和SARS病毒(配笑脸图)。空气洁净度为百级的标准是,每立方米空气中,直径为0.5um(PM0.5)的空气粒子小于3,500个,2.5um(PM2.5)空气粒子小于100个。换算成我们所熟悉的PM2.5数值单位(每立方米颗粒的微克值),Clarite提供的空气洁净度PM2.5(0),PM0.5(<10)。那么细小,纳米级别的滤网,戴在脸上会被闷死的吧?放心,Clarite有颗强劲的心。Nidec电机,xxx的功率,和市面上那些内置风扇口罩相比,请先容小编呵呵一下,绝对是AK47和冷兵器的区别。噪音?发热?耗电?放心,Clarite由医生+空净工程师+软件工程师,专家团队历时一年,匠心打造。Clarite并不完美,因为我们一直在追求完美的路上。Nidec电机强劲的动力,确保净化后的空气,在口鼻部形成由面罩内流向面罩外,单向的洁净空气流,即便面罩与面部并未完全贴合,外界未经净化的空气,也无法接近口鼻部,确保每一口吸入的都是阿尔卑斯山级别洁净的空气(坏笑表情)。对于肺癌术后,慢阻肺(COPD,Chronic Obstructive Pulmonary Disease),哮喘等肺功能受损患者,佩戴Clarite也不会憋闷,雾霭天恢复户外活动,提高生活治疗。对于户外远动爱好者,小编强烈建议在街上跑步时最好戴上Clarite,当然以不被取消成绩为前提。Clarite内置两个PM2.5感应器,检测周边和内部过滤空气PM2.5数值,当周边空气质量达到中度污染(>115ug/m3),手机APP报警建议佩戴,不方便佩戴时,也可将Clarite放在身边作为可携带的空气净化器。当内部过滤后空气PM2.5数值大于0时,需要更换滤网。Clarite配有春,夏,秋,冬四款不同滤网,针对雾霭,病毒,有害气体,厨房油烟室内污染四种污染源,提供一年四季全方位的肺部健康呵护。监测获得的PM2.5暴露数据,同时为肺部疾病的个体化预防和筛查提供大数据依据。Clarite由中国肺部肿瘤合作平台CTOP(Chinese Thoracic Oncology Platform)监制。CTOP是由上海市胸科医院(年肺癌手术量过万,世界排名第一),上海市肺部肿瘤临床医学中心,携手欧洲肺部肿瘤合作平台ETOP(European Thoracic Oncology Platform),共同创立的肺部疾病大数据库。以肺癌为例,作为一种基因病,肺癌是先天易感基因和后天环境因素诱发的基因表达异常所共同导致的。肺癌筛查的金标准目前依然是每年一次低剂量螺旋CT筛查,讽刺的是CT的放射性损伤本身就是导致肺癌的诱因。美国国家疾病预防服务工作组(USPSTF,U.S preventive services task force)预测,如果全美一半50岁以上人群,每年做一次年一次低剂量螺旋CT筛查,美国肺癌发病率将上升2%。由此建议每年一次的肺癌CT筛查仅仅局限于肺癌高危人群:年龄55-75岁,吸烟30包年,戒烟15年以下。那么该标准是否适合中国人群?答案一定是否定的,中国的雾霭,中国饮食习惯导致的厨房油烟室内污染,东西方人种差异,都是必需考虑的附加因素。CTOP监制Clarite收集个体化PM2.5暴露量数据;快递到家收集唾液,全基因组关联分析GWAS(Genome-wide association study)易感基因数据;收集痰液,开展核异型细胞监测。依据上述个体化数据,为每位Clarite使用者提供肺癌筛查建议,同时建立肺部疾病大数据库,明确中国人群肺癌高危人群标准,避免CT筛查导致的风险和社会资源的浪费。对于肺部疾病患者,CTOP基于Clarite和微信公众号“爱肺知音”,开展精细随访和个体化康复训练,建立医患沟通桥梁,开展家庭病房式的慢病管理模式。雾霭茫茫,不再恐慌,让Clarite全方位呵护您的肺部健康。
精准单孔胸腔镜手术,是指切口小于3公分的单孔胸腔镜手术。微创是外科发展的方向,胸部手术由原来10公分以上的大切口,发展的1-4个小孔。切口的缩小,并不意味着手术范围和手术效果的折扣。目前的精准单孔胸腔镜手术可以实施标准的肺癌根治术(肺叶切除+淋巴结清扫),包括肺段切除的高难度胸外科手术。肺癌的治疗,是以手术为基础,包括化疗,放疗,免疫治疗等,多学科综合治疗。微创术后的患者,恢复较快,术后1-2个月即可开展后续治疗,保证了综合治疗疗效。精准单孔胸腔镜手术是胸外科微创手术的极限,可以把微创外科中的孔洞形象比喻外科大夫的手,4孔手术意味着有四只手在操作,当然要比单孔(一只手)操作要简单快捷许多。就单孔胸腔镜手术而言,多一公分切口长度,如同多一个手指。3公分精准单孔胸腔镜手术,意味着外科大夫只能用三个手指完成既往3-4只手完成的精细手术操作,意义何在?简单的说,精准单孔胸腔镜手术就是外科大夫“死磕自己,愉悦病人”。它的优势超越了一般意义上,学术界公认的疾病治疗层面(早期活动,疼痛减轻,住院时间缩短),上升到心理和社会适应的新维度。世界卫生组织WHO对健康的定义,包括了躯体健康,心理健康和社会适应良好三个维度。既往关于微创外科的研究,往往忽略了后两个维度的重要性。例如,鉴于中国空气质量的恶化,越来越多的年轻人接受了CT肺癌筛查,原位癌和微浸润癌的发现比例逐年上升。虽然该类肿瘤治愈率达到100%,对很多患者来说,躯体的肿瘤虽然切除了,心理上的阴影却难以消除。特别是一些尚未结婚的年轻人,身体上3-4个刀疤时刻在提醒着他们,“你得过肺癌!”。精准单孔胸腔镜手术的刀疤在侧胸壁十分隐蔽的地方,许多女性患者术后依然可以穿比基尼,家人朋友们许多都不相信她们开过肺癌手术。周围人的认可,会尽快帮助患者走出疾病的阴影 ,“好了伤疤忘了痛”对早期患者而言是一种莫大的幸福。手术台上多出了半小时,带给患者的是战胜病魔的巨大心理优势,和一个正常的社会适应环境。 很少人会把一个2.5公分的小疤痕和绝症联系在一起,当所有人都没把他们当成肺癌患者看待,患者自己才能尽快回归正常的生活。某一天,当孩子问“怎么会有个小刀疤呀”,很多人会笑着回答“那只是生活中的一个小意外,让我们更懂得珍惜”
原发性气管肿瘤或气管周围肿瘤(肺癌,食道癌等)侵犯气管导致呼吸道阻塞,既往被视为胸外科的绝症,主要原因是目前临床上没有好的气管替代品。你也许会觉得很奇怪,现代科技已经成功制备了大血管,骨关节,甚至心脏瓣膜替代品,小小的气管不过是个通气管路,应该易如反掌。事实是早在19 世纪,人类就开始了气管外科方面的实验和临床研究,然而直到今天,临床上尚无广泛接受的可靠的气管替代品,缓慢的再上皮化和再血管化是气管替代品急需解决的技术难题。由于气管管腔与外界相通,是一个有菌的环境,具备良好生物相容性的气管替代品在促进正常气管组织长入再生的同时,也将成为细菌生长的温床。细菌的生长一方面会刺激肉芽组织的增生堵塞气管管腔,另一方面会进一步向下侵袭肺组织引起反复发作的致命的肺炎。完整的上皮组织可以阻止细菌的侵犯,控制肉芽组织的过度增生,并且协助排痰,防止气管阻塞及减少肺炎发生率。前期研究表明快速再血管化是气管替代品快速再上皮化的前提条件,正常气管组织正是依赖于粘膜下层丰富的毛细血管网,保证代谢旺盛的上皮细胞的更新换代以维持上皮的完整性。解剖学上气管血供较为特殊,没有较粗大的营养动静脉,而是依靠来源于甲状腺上、下动脉和主动脉的细小分支在气管环膜交界处外侧形成组织节链,再以分节形式进入气管形成细小的毛细血管网。气管替代手术中外侧的组织节链极易遭到破坏,气管替代品的血供重建依靠从正常气管组织中沿两个吻合口断端毛细血管网的长入,前期实验表明该长入过程十分缓慢,且有长度局限(一般不超过1 公分)。动物实验中,即使将气管切除一小段后即刻重新吻合,理论上最好的气管替代品,当长度超过2 公分后其中间部分出现缺血坏死。鉴于上述原因,临床气管外科手术仍然以受累气管部分切除,气管端端吻合为主。其切除范围成人不能超出6 公分,小儿不能超出气管总长度的三分之一。气管外科鼻祖Belsey 指出“气管替代品的解决意味着外科拓荒时代的结束”,成功跨越貌似不可调和的生物学矛盾,并将大大促进食道,尿道等同类外露型替代品的研发。组织工程概念的提出为气管替代品的研发提出了新思路。其基本方法是在可降解的支架材料上接种受体自体细胞,体外三维培养后,构建有活性的组织器官替代品。作为一种结合材料科学,分子生物学,细胞学,工程学的多学科交叉高科技技术,组织工程学的研究近些年获得了高速的发展,涉及几乎所有外科领域,代表着医学发展的方向。2008 年西班牙巴塞罗那Dr. Macchiarini 报道了世界首例“组织工程化气管”临床应用引起了极大的轰动。该小组利用同种异体气管脱细胞基质为支架材料,接种患者自体的纤毛柱状上皮细胞和软骨细胞,经过体外生物反应器培养后,植入替代患者4公分长度的左总支气管获得成功。该实验验证了组织工程化气管的可行性,并证明气管脱细胞基质在生物相容性及强度和柔软性方面都是最好的组织工程化气管支架材料。然而由于实验组无法提供证据表明体外接种的细胞在气管再生中起到的作用,该例手术是真正的组织工程化气管替代还是单纯的脱细胞气管移植尚存在争议,如果是后者,可以预见其大规模临床应用中将遇到与其它替代品同样的问题。事实上缓慢的再血管化也是阻碍组织工程化组织器官大规模临床应用的技术难点。传统的组织工程技术分为体外细胞-支架材料三维培养和体内植入后组织工程化替代品与正常组织相容再生两个彼此分离的步骤。由于目前的技术尚无法在组织工程化器官内部构建正常组织中的毛细血管网结构,在体外培养过程中整个替代品大多浸泡在培养液中,接种的种子细胞依靠培养液中营养成分的渗透获得养分。在植入体内时,由于不具备可以与受体的循环系统直接缝合连接的脉管系统,组织工程替代品需要依赖源自周围正常组织的缓慢再血管化过程获得最终营养支持,这将直接导致替代品三维结构内部的种子细胞因面临缺血期而大量坏死,毒害局部再生微环境。缓慢的再血管化使得组织工程活性组织替代品的概念在临床实践中很难实现,导致科学界对其基本原理和方法产生怀疑。有研究组提出原位组织工程(in situ tissue engineering)概念,试图依赖支架材料的自身诱导作用,促进原位干细胞的增殖和分化,实现组织重建,被视为一种不得已的折衷方案。组织的再生需要一个相对封闭的微环境及足够量有活性的种子细胞,不依靠种子细胞的原位再生存在极限。为了解决上述难题,我们提出了“体内生物反应器”(in-vivo bioreactor)概念,其基本设计原理是利用可携带式泵系统,在植入的组织工程替代品内部形成持续性营养液灌注,从而将传统组织工程技术中绝对分离的体外细胞-支架材料培养和体内替代品整和过程有机的结合在一起。前期预实验中,我们验证了该设计的三大优点。首先,在传统的生物反应器设计中,细胞—支架材料复合物浸泡在营养液中,中央部分的种子细胞依靠营养成分的渗透得到营养支持。与之不同,“体内生物反应器”的设计理念中,营养液模拟血流在替代品内部流动,运动产生的层流压力和渗透压将可支持的组织厚度由传统生物反应器静态培养下的100 微米增加到300 微米。其次,在应用中可以将种子细胞可加入到灌注液中,实现持续性细胞接种。在急症手术中,可先植入支架材料,同时采取适当的组织进行种子细胞分离及体外扩增,再通过“体内生物反应器”定期接种到组织工程替代品内,从而避免患者的长期等待,一期实现临时功能替代,并逐步增强完善。第三个优点在于可以将各类生长因子加入到灌注液中,通过对灌注液中生长因子的浓度调节实现对局部细胞因子表达的控制,并使多种细胞因子的精确比例组合成为可能。该设计中我们将患者本人当成是其组织工程化组织器官再生过程的生物反应器,最大限度的利用,进而增强局部再生微环境。“体内生物反应器“技术2011年获得国家专利,专利号200510030434.7为规范我国组织工程技术临床应用研究,卫计委于2009 年6 月颁布“卫生部办公厅关于公布首批允许临床应用的第三类医疗技术目录的通知”(卫办医政发【2009】84 号),将组织工程化组织移植治疗技术列为三类医疗技术进行监管。具体要求大体分为种子细胞和支架材料两大部分,种子细胞方面需要建立临床应用级细胞治疗实验室,我们于2009 年底得到医院支持开始建设临床级细胞治疗实验室,并作为主要起草单位发布了实验室GMP 上海市地方标准。支架材料方面,我们的同种异体和异种(猪)气管脱细胞基质产品已经成型,完成国家药监局进行临床前期检测。综上所述,在上海市胸科医院组织工程气管已可应用于临床,为广大患者造福。
雾霭是否导致肺癌答案是:不知道。知道这个答案肯定会引来无数的板砖,“请把专家带走,我出钱”,被带走前请允许我申辩几句。理论上讲,确定一个物质是否致癌需要三方面的证据:1. 回顾性的流行病学证据2. 动物实验证据3. 前瞻性的随机临床对照研究证据以吸烟为例,流行病学调查研究发现,80-85%的肺癌与吸烟相关。你一定无法想象,上世纪30-40年代,医疗文献上充斥着烟草的广告,大部分医生抽烟,因为很时尚。直到1951年“流行病学之父”英国的理查德.多尔(Richard Doll)爵士第一次权威的报道了吸烟与肺癌的相关性。有趣的是,最开始连多尔本人也不相信吸烟会导致肺癌,启动该项调查的假设是英国当年工业发展导致的雾霭与肺癌的关系。数据分析显示,城市和乡村的肺癌患病率同样高,空气污染不是主要原因,英国当年高达80%的男性吸烟率是肺癌发病率上升的根本原因。医生的直觉和良好的科学素养,促使多尔直接开始了前瞻性临床研究,1951年英国所有的男医生(他们中大部分是烟民,且对多尔的假设嗤之以鼻)收到了多尔的邀请性,其中2/3共34439人同意加入研究。5年后,结果具有了很强的统计学意义,医生们的敬业献身精神验证了多尔的假设。1957年英国医学研究委员会声明:二十世纪初肺癌激增的始作俑者正是吸烟,卫生部长随后一手捏着钟爱的香烟,一手拿着政府文件,向全世界宣布了该项划时代的研究成果。由此开始了西方轰轰烈烈的禁烟运动。同时,各类动物实验验证了烟草7000余种化合物中,50种有直接的致癌作用。完整的呈现了上述三方面的证据,使得肺癌从理论上讲是个病因比较明确的肿瘤,吸烟导致了80%的肺癌。顺便提一句,理论上讲雪茄的危害更大,雪茄的烟草含量是普通香烟的20倍,且雪茄皮的不透气性使得烟草不完全燃烧,产生的恶有害物更多。抽雪茄的人肺癌发病率比常规烟草低,主要是因为多为土豪,保养及医疗条件较好而已。回到雾霭的话题,要证明其与肺癌的关系,我们要尽快地提供上述三方面的证据。借鉴吸烟的研究成果,雾霭的危害应该与接触量有关。由此我们在爱肺网(www.aifei.me)手机终端开发了户外指数统计程序,可定量的收集您雾霭的接触量。想一想60余年前那批敬业的英国医生,如果我们无法改变现状,如果我们不幸成为了雾霭的牺牲品,也要让我们的牺牲有价值,教育我们的下一代,让他们能更好的珍爱我们的环境,我们绿色的家园。如果雾霭真的导致肺癌,它可能的机理是什么?空气中的悬浮颗粒物大小从0.1-100微米,其中10微米的颗粒可以进入上呼吸道,5微米颗粒可以进入细支气管,2微米左右(PM2.5)可进入肺泡,肺的最深处。肺泡及其脆弱,表明仅仅一层细胞,真正的娇艳欲滴弹吹可破,PM2.5的进入可直接损伤肺泡壁,导致局部炎症修复反应。研究表明,炎症和肿瘤有着密切的关系,肿瘤从某种角度可以看作是没有愈合的炎症。我们的机体每天都在更新,科学家的疑问不仅仅在于我们为什么得肿瘤,更大的谜团在于我们为什么不得肿瘤。上百亿次严格的拷贝和定向的分化,有任何差错都可导致肿瘤。答案在于我们有很强的免疫监控机制,打个不恰当的比喻,免疫监控就像社会的正能量。我在国外从不乱穿马路,即便是路口没有一辆车,回国后身形矫健的穿梭于各色马路护栏之间。理查德.道金斯写过“自私的基因”,常被我们这些不自觉地人拿来作为人性本恶的证据。从细胞的层面上讲,肿瘤细胞是勇敢的斗士,彻底冲破了社会的束缚,实现了一个细胞的终极梦想,实现了个人(个细胞)价值。人们常说时势造英雄,文化大革命中的造反派们,平日里也就是个平凡的普通人,社会的狂热导致个人野心的膨胀和失控。肺泡中局部的炎症就是时势,潜在的本来受到免疫系统控制的变异细胞是“英雄”。雾霭导致肺泡局部的炎症,再生修复过程中增加了肺癌发生的概率。综上所诉,我们应该尽自己的微薄之力,尽快帮助科学家论证雾霭和肺癌的关系,你所要做的只是下载手机终端软件,真实地记入下每天雾霭的接触量,人民帮人民一把,让制造雾霭的元凶们再没有托辞。
很多患者在问天朝如此富裕,社会主义全民医保的优越性一定能保证全民每年筛查一次,岂不是更好。其实肺癌筛查也存在一定的危害,主要表现在以下几个方面:假阳性率极高:NLST肺部结节检出率24.2%,其中假阳性率(最终证明不是肺癌的比例)高达96.4%。疑似病人需要随访2到3年不等,给患者及家庭造成极大的恐慌,医疗资源浪费也较严重。美国经济学家统计,每筛查出一名肺癌患者,相关费用高达$240,000。主要是因为腐朽的资本主义医生看片子出报告的费用极其昂贵,天朝的白狼们在人民群众的监督下,本着学习雷锋无私奉献和我党我军持续作战的精神,拿着美国劳动人民(医院清洁工人)一半还不到的工资,从早8点到晚8点阅片无数,个个火眼金睛。估计相关费用可降到1%,不过到底可持续几年,不得而知。过度诊断,过度治疗:这是个很难被患者,甚至于部分医生所接受的新概念。简单的说,这个筛查对象是肺癌,但是恶性程度很低,即使不给予任何治疗,其最终死于该肿瘤的概率极低。这里需要提及的是肿瘤倍增时间的概念,首先大家要记住,再大的肿瘤也是从单个细胞发展而来。一个肿瘤细胞变成两个,两个变四个,四个变变八个就是倍增三次。据统计肺癌从单细胞发展到CT上1.5mm的阴影,大约需要经历22次倍增,继续倍增到28次阴影达到6mm,发展到10cm以上危及生命的肿瘤则大约经历40次倍增。举例来说,某55岁患者,阴影5mm,连续观察3年无变化,也就是说即便是肿瘤,其倍增时间大于3年,目前肿瘤处于28次的倍增期,发展到最终的40次倍增期需要36年,该患者已经91岁。目前天朝人民平均寿命80岁左右,也就是说该患者很可能死于其他原因。没有必要积极手术治疗该肿瘤。NLST数据显示,其过度诊断率约为12%,另有报道在毛玻璃病变(GGO, Ground Glass Opacity)中,过度诊断率可高达80%。但是凡事皆有特例,肿瘤的生长并非匀速,存在短期内爆发性增长可能,医生需要根据病人实际情况做出判断。CT的放射性损伤:辐射剂量单位为Sv (Sievert),其对人体的伤害有累积效应,并不是说我做了一次CT,休息几年再做就没事了。正常人每年接受的环境基本辐射量为3mSv,一次低剂量螺旋CT的辐射量为4mSV, 增加罹患肿瘤概率0.08%。换句话说,每1000个肺癌筛查居民中,就有1个可能应为本次筛查患上肿瘤。综上所述,目前尚没有证据鼓励或反对非高危人群进行肺癌的普查。
近期在天朝谈肺癌色变,什么北京肺癌发病率10年上升四成,上海女性肺癌发病率33年持续上升,每个人的心里都蒙上了一层雾霭。情况的确比较严峻,2012年WHO公布数据,中国肺癌新发病例65万,其中男性46万,女性19万首次超过乳腺癌成为女性第一高发肿瘤。各类体检中心乘机大作文章,肺癌早期诊断的方法被吹得神乎其神,当然价格也与日剧进。那么到底那些人需要做肺癌筛查,肺癌早期诊断的最佳手段是什么?2013年,美国国家癌症综合网(NCCN, National Comprehensive Cancer Network)和美国国家疾病预防服务工作组(USPSTF,U.S preventive services task force),相继发布肺癌筛查指南:筛查方法:每年一次低剂量螺旋CT,千万记住不要再拍X光片筛查肺癌了,美国国家肺癌筛查实验 (NLST, National Lung Cancer Screening Trial),同时用低剂量螺旋CT和X光片筛查了53454位年龄介于55-74岁的居民,CT检出率24.2%,将近四分之一的所谓正常人肺部发现有结节,而X光片检出率仅为7%,且通过与CT对比发现,其中20%左右为假阳性。另外目前没有任何证据表明血里面的各类肿瘤标识物可以用于肺癌的筛查,外周血内成分复杂,筛查任务犹如以上海提取的长江水下游水中寻找源于上游武汉化工厂的污染证据,难度比较大。此外国外某影星根据基因测序结果预防性切除乳房的事,要么是商业炒作,要么是无知者无畏,基因预测已经被卫计委叫停,就说明了问题。强制性筛查人群:年龄55-74吸烟史>30包年(每天吸烟包数和吸烟年限相乘,如:一天一包吸烟30年,或一天2包15年)戒烟<15年高危人群:(建议筛查人群)年龄>50吸烟>=20包年包含下列任一高危因素:氡气接触史(每次写到这都在想,小小的气体被小题大做真没意思,毕竟有几个人听说过这个悲催的惰性气体,别说有机会接触了。想想美国人居然把二手烟排除在高危因素外,更是觉得照搬美帝模式绝对不靠谱,估计衣冠楚楚的专家们一定没来过中国云雾缭绕的棋牌室)砒霜,铬,石棉,镍,镉,铍,硅土,柴油烟,煤烟职业接触史 (although totally have no idea what these things are, 想起紫金矿业送来的死鱼,遍布全国的雾霭,以及各类令人发指的食品安全报道,忽然觉得这些妖魔鬼怪好像离我们很近,估计在天朝得把职业两字去掉,默默地翻译转发了。)其他肿瘤病史,特别是化疗放疗史家族史,(直系亲属有肺癌病史,特别是母亲,祝天下母亲都健康长寿)肺纤维化和慢性阻塞性肺病(COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 天朝3.5亿烟民,史上最大范围的雾霭,制造了约4300万COPD病人,死亡人数大于肺癌和乳腺癌的总和)对于不符合上述标准的人群,USPSTF和NCCN的建议是,目前没有证据推荐和否定筛查上述结论是基于NLST和美国加拿大前列腺、肺、结直肠和卵巢癌筛查试验(PLCO, Prostate Lung Colorectal and Ovarian)相关数据库,进行相关性,并建立的预测模型所得出的,发表在顶级的临床医学杂志(New England Journal of Medicine,IF高达50分,许多临床大夫,包括我本人,毕生奋斗的目标就是在该杂志上发表篇论文),据报道灵敏性83%(100个肺癌患者筛查,能查出83个),特异性62.9%(模型筛查出的100个疑似患者中,62.9真的患肺癌),实际人群中阳性预测价值4%(大规模人群普查中100个阳性患ji者,真正肺癌患者4个)。遗憾的是,愈来愈多的证据表明东西方肺癌患者存在着人种的差异(肺癌面前丝毫没有种族歧视论,在全世界多数肺癌的发病率和死亡率都高居肿瘤相关死亡的第一位),差异存在于驱动基因也就是主要的致癌分子机理上。最著名的例子是表皮生长因子(EGFR Epidermal Growth Factor Receptor) 小分子抑制剂,最早发现在亚洲不吸烟的女性患者中治癒率可达75%,近一步研究发现因为该类患者中EGFR突变率最高,由此开辟了肺癌靶向治疗的新时代。有点扯远了,回到筛查主题,东西方另一个明显的差异在于生存环境,这个你懂的,把妻儿送出国吸一下腐朽资本主义洁净的空气,把他们的垃圾食品改良成更地道的中餐,成了我们这一代大多数人努力工作的主要动力。更遗憾的是天朝为全世界贡献了三分之一还多的肺癌病人,却没有一个类似PLCO的数据库,可以建立我们自己的肺癌筛查和预测模型,这也是我们建立爱肺网(www.aifei.me)最主要的原因。希望单个患者的不幸,能为阻止肺癌这一恶魔做出贡献,否则每年50多万肺癌患者真是白白的牺牲了。没有基于循证医学证据的预测模型,导致天朝各类大师横行,基本还是老中医的套路,完全基于个人经验,可能是鼓励中西医结合的副产品吧。我本人一点不排斥中医,只是建议中医借鉴西医疗效认定的方法,大规模随机临床对照研究,只有这样才能更具备说服力,真正走向世界,同时也彻底杜绝了第N个张悟本之流出现的可能。基于上述原因,科学的说还没有真正适合天朝人民的肺癌筛查办法,本着摸着石头过河的精神,本“大师”(没有循证医学证据,只能当回大师了)建议的中国特色肺癌筛查方法是:强制性筛查人群年龄55-74高危人群:(建议筛查人群)年龄>40包含下列任一高危因素:吸烟>=20包年二手烟接触史家族史其他肿瘤病史肺纤维化和慢性阻塞性肺病长期在雾霭严重城市从事户外运动的(强烈建议应用爱肺网提供的户外指数)长期接触油烟真心希望我的判断是对的。